La vertigine parossistica
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La rieducazione
@ # @ testo delle diapositive - in preparazione @ # @
in calce, corpo 6: GOP XVI workshop Novara 2010
1) Gruppo Otologico Piemontese - XVI workshop - Novara 20 febbraio 2010
2) La vertigine parossistica
3) La rieducazione - a cura di Sergio Lucisano - dirigente medico ORL 3 Ospedale Maggiore di San Giovanni Battista e della Città di Torino - direttore dott. E. Passet f.f.
4) La rieducazione: nostra esperienza; periodo di osservazione: dal 20 settembre 2007 al 20 dicembre 2009
5) La rieducazione - nascita, scopi, razionale, risultati scientifici, organici, psicologici
- La rieducazione ha un posto sempre più netto ed ampio nel trattamento della vertigine e del disequilibrio. A fianco dei notevoli progressi in terapia, segnatamente con la comparsa della terapia liberatoria, la rieducazione occupa ancora un posto rilevante, non foss'altro per la tuttora elevata frequenza di casi non responsivi a tutte le terapie. Ciò in realtà deriva ancora nettamente dalla mancanza di certezze scientifiche sulle cause delle sindromi vertiginose, proprio in particolare sulla vertigine parossistica, la cui prima etiologia ci è ancora oscura, pur rilevando importanti progressi nella conoscenza dei meccanismi fisiopatologici e nella terapia. Proprio la persistenza di insuccessi terapeutici dà ampio spazio alle tecniche di rieducazione, la cui indicazione è di curare -o quanto meno di trattare- la sintomatologia vertiginosa.
- La nascita della rieducazione - Cawthorne
- Gli scopi: ovviamente il migioramento dei sintomi: remissione totale quando raggiungibile - remissione parziale; aggiungo però a questo punto un concetto che a me pare estremamente importante e che vedo poco stressato in bibliografia: fermo restando che la remissione totale della vertigine è l'obiettivo primario di ogni approccio rieducativo, vorrei sottolineare l'enorme importanza di una remissione anche solo parziale; chi ha sperimentato una vertigine recidivante, imprevedibile, sa quale riduzione della qualità di vita essa comporti; una rieducazione che -pur non arrivando alla remissione totale- sia in grado di migliorare la consapevolezza del proprio equilibrio in un soggetto che dalla vertigine ha avuto un impatto psicologico importante, può avere un grande significato nella qualità di vita del nostro paziente.
- Il razionale: gli studi di Lacour, il compenso centrale, gli studi che lo dimostrano
- I risultati scientifici:
- I risultati organici:
- I risultati psicologici:
6) Casistica di rieducazione - Divisione Ospedaliera Molinette
7) periodo 20 settembre 2007 - 20 dicembre 2009 - mesi 27 - totale pazienti rieducati 161
8) 161 pazienti: nevrite 46 - idrope 6 - VPPB 5 - centrali (soprattutto piccola patologia vascolare, gliosi RMN) 52 - miste 37 - iatrogene (post chirurgiche) 6 - psicogene 7 - idiopatica 2
commento: così pochi VPPB perchè si scelgono altre forme di rieducazione, soprattutto domiciliare; perchè preferisco attivare altri canali di trattamento. Una parossistica viene trattata secondo questo protocollo: manovra liberatoria alla prima seduta (e se non la prima, comunque nella seduta diagnostica); visita di controllo dopo sette giorni; il protocollo prevede un numero massimo di tre manovre liberatorie, anche se qui si apre una flow chart piuttosto ramificata, in dipendenza da: -la tipicità del nistagmo; - stato psicofisico del paziente (età, autonomia); - vicinanza geografica; - (segue)
9) età dei soggetti: media 52, massima 92, minima 28
10) provenienza: ambulatorio esterno 148 (92%), ricovero (ORL, neurologia, medicina, ortopedia) 13 (8%)
11) indicazioni alla rieducazione:
tutti i casi di persone sofferenti di vertigine che non hanno avuto remissione completa con le terapie effettuate, vuoi farmacologiche, vuoi liberatorie; la rieducazione assume ormai il significato di via finale comune, la cui importanza non va assolutamente sottovalutata, se è vero come è vero che dei 161 pazienti oggetto di questa relazione non ve n'è UNO che non abbia avuto beneficio: anche i sette pazienti per i quali non vi è stata alcuna remissione hanno sottolineato (spontaneamente o su domanda) come la qualità di vita sia migliorata, come il proprio impatto emotivo sul sintomo sia sicuramente meno sofferto, meno angosciante. Mi pare quindi che vi siano vantaggi enormi nell'indicazione alla rieducazione: la rieducazione è tutt'altro che inutile ed i risultati assolutamente confortanti; tant'è vero che, come si può leggere in calce alla nostra casistica, ci sono risultati apprezzabili in oltre il 95% dei pazienti.
Più che di indicazione alla rieducazione, vorrei invece che si parlasse di:
- CHI fa rieducazione, se il vestibologo, il fisiatra, un infermiere abilitato o altra figura specifica professionalmente competente;
- DOVE: in quali centri, in quali ospedali;
- QUANDO: contestualmente al momento diagnostico?
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12) Materiali e metodi
- La strumentazione: il Delos ed il baropodometro
- a) il Delos: costruito e distribuito dalla Delos, lo stabilometro consiste in un un microprocessore, un mobile, una barra di sostegno ed un DVC, il Delos Vertical Controller, che viene posizionato al collo del paziente; l'apparecchio restituisce un grafico stabilometrico ed effettua un calcolo completo di tutte le variabili. Il grande vantaggio sta nel fatto che il soggetto può essere esaminato anche in movimento: la rieducazione può così avvalersi anche delle prove dinamiche, valutando quale sia la strategia posturale durante la marcia. Il test di Riva è il cardine fondamentale della rieducazione con Delos, ma è nato per lo studio delle prestazioni sportive
- - - Vantaggi: possibilità di effettuare una rieducazione tutta particolare; utilizzo medico e sportivo (pattinaggio, qualunque sport in cui l'equilibrio sia determinante per la prestazione)
- b)il Baropodometro: microprocessore interfacciato a pedana con sensori gravitazionali; restituisce un grafico stabilometrico ma anche un diagramma con la distribuzione del peso corporeo alla pianta del piede
- c) metodo: il paziente viene posto di fronte all'apparecchiatura, in piedi; il sensore (DVC) viene prima calibrato, indi si procede all'esame; non vi è stimolo nistagmico ma semplice osservazione delle variazioni della postura in diverse situazioni; il protocollo di base prevede cinque prove: in piedi su pavimento rigido, capo diritto ad occhi aperti; ad occhi chiusi; con iperestensione del capo ad occhi aperti; in piedi su tappeto di caucciù e capo in posizione diritta ad occhi aperti; ad occhi chiusi
- - - togliere le scarpe: l'esame posturale va effettuato a piedi nudi, ma...
- - - test-retest: l'esperienza mi dice che chiedo al paziente una cosa talmente strana che, se glie la faccio rifare tre volte, avrò tre risultati diversi; quello del test-retest è in effetti un problema non da poco...
- - - batteria diagnostica: audio tonale liminare, ny spontaneo, rivelato, evocato, stabilometria
- - -i tre step: tempo zero, anche solo per il valore diagnostico; un mese; tre mesi; al bisogno
- - -sedute: programmate e medio 3, minimo 1, massimo 10
- - -tecniche di rieducazione: Cawthore, Aooi, VHT, FIve
- - - - -marcia su tappeto; percorsi obblicati; autoanalisi; boite; marcia rallentata
- - - - monopodalico (test di Riva)
13) Risultati - remissione completa 40, parziale importante 102; parziale insoddisfacente 12; nessun effetto su disequilibrio-vertigine ma minor impatto emotivo 7
14) risultati scientifici - organici - psicologici
il paziente si presenta verticale o orizzontale - altra osservazione :-)